Renforcer la fourniture des services de santé primaires au Zimbabwe

Défi

En 2006, les femmes accouchant au Zimbabwe n’avaient souvent pas les moyens de payer les 30 dollars que coûte l’accès à un établissement de santé rural, ni encore moins les 200 dollars d’une consultation à l’hôpital en cas de complications. Et pour cause : 72 % des Zimbabwéens vivent avec moins de 1,25 dollar par jour. Les établissements de santé ont institué ces frais dans les années 2000 après l’effondrement de l’économie, afin de pouvoir financer le maintien de leurs activités. La plupart des habitants de la région de Chiparawe pratiquent une agriculture de subsistance et n’ont pas d’argent à consacrer aux soins médicaux. De ce fait, beaucoup de femmes meurent d’hémorragie post-partum à la suite d’accouchements sans assistance, souvent à la ferme. Sous-financés, les dispensaires et les hôpitaux sont dans un état de vétusté générale (vitres cassées, toits percés, toilettes en panne, pénuries de courant) qui réduisent l’efficacité des établissements et les performances de leur personnel.

Solution

Le projet de financement au résultat dans le secteur de la santé au Zimbabwe bénéficie d’un don de 15 millions de dollars du Fonds fiduciaire multi-bailleurs pour l’innovation en matière de résultats sanitaires (HRITF) destiné à fournir des subventions basées sur les résultats aux cliniques et hôpitaux des zones rurales qui proposent un ensemble de soins de santé gratuits aux femmes enceintes et aux jeunes enfants. Ces subventions sont versées en fonction de la qualité et de la quantité des soins fournis, et permettent d’offrir gratuitement 16 types de services dans les cliniques et cinq services dans les hôpitaux. Ce régime est très avantageux pour les établissements de soins, qui peuvent ainsi décider de l’affectation des subventions et planifier leur exploitation. Les subventions ont principalement servi à rénover des bâtiments vétustes, avec pose de nouvelles fenêtres, réfection des toits, installation de réservoirs d’eau, de panneaux solaires et de générateurs, et l’acquisition de matériel neuf dans des salles d’accouchement plus propres. Au niveau du personnel, les infirmières se disent davantage motivées à améliorer la qualité de leurs services grâce à l’amélioration de leurs conditions de travail. Le projet a bénéficié des orientations techniques et stratégiques fournies par le ministère de la Santé et de l’Enfance du Zimbabwe.

Résultats

Fin mars 2012, 387 établissements de santé participaient au programme. Ces établissements desservent une population de 3,46 millions d’habitants et sont répartis dans 18 des 62 districts du pays. En un peu plus d’un an, le programme a obtenu les résultats suivants :

• 212 602 enfants avaient été vaccinés au 31 août 2012 ;
• 135 921 femmes enceintes avaient reçu des soins prénatals lors d'une consultation auprès d'un prestataire de santé ;
• Dans les districts participants, 58 % des naissances ont eu lieu dans un établissement de santé en présence d’un personnel qualifié ;
• Le nombre de femmes ayant bénéficié de quatre consultations prénatales ou davantage est passé de 339 en juin 2011 à 560 en juin 2012, soit une progression de 65 % ;
• 840 agents de santé ont reçu une formation grâce au projet ;
• 384 établissements de santé utilisent à présent un plan d’exploitation ;
• 26 établissements de santé ont été construits, rénovés et/ou équipés par le projet ;
• L’accueil des patientes a été rationnalisé de sorte que seules les grossesses à risque sont prises en charge par les hôpitaux provinciaux et de district ;
• En éliminant les frais de transport, de consultation et de médicaments et grâce à la construction d’une nouvelle cuisine et l’installation d’un réservoir d’eau et d’un générateur d’énergie solaire, la clinique de Chiparawe a encouragé les femmes à s’y rendre pour accoucher : entre juillet 2011 et juillet 2012, le nombre de ces patientes a grimpé de 152 à 883.

Contribution du Groupe de la Banque mondiale

Le HRITF apporte son soutien à des initiatives de financement basé sur les résultats pour réaliser les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) qui concernent le domaine de la santé. Les donateurs actuels comprennent le gouvernement norvégien et le Royaume-Uni. En août 2012, 6,6 millions de dollars avaient été décaissés sur un montant total de 15 millions de dollars. L’Association internationale de développement (IDA) assure des fonctions de soutien et de supervision au sein du cadre opérationnel de la Banque mondiale.

Partenaires

L’organisation d’aide au développement Cordaid (Catholic Organisation for Relief & Development Aid), basée aux Pays-Bas, a géré le décaissement des fonds, en étroite coopération avec le ministère de la Santé et de l’Enfance du Zimbabwe, qui a défini les orientations. Ce partenariat a permis d’étendre les interventions menées initialement dans deux districts pilotes à 18 districts ruraux qui en mars 2012 comprenaient 387 établissements de santé et 32 hôpitaux.

Perspectives

Le succès de cette intervention de financement basé sur les résultats a conduit le gouvernement et d’autres partenaires de développement à tenter d’en reproduire le modèle en milieu rural au moyen d’autres sources de financement. L’équipe du projet explore les possibilités de financement additionnel auprès de fonds fiduciaires afin de consolider les gains déjà obtenus, d’améliorer la qualité des interventions conduites au niveau de l’offre de soins et d’en étendre la couverture à d’autres populations vulnérables dans les districts urbains à faible revenu. En 2013, le gouvernement a engagé ses ressources propres pour cofinancer le programme de financement basé sur les résultats, manifestant ainsi qu’il a fait sienne cette approche.

Bénéficiaires

Teclar Gohori habite Chiparawe. Lorsqu’elle est tombée enceinte, elle a réalisé qu’elle ne pouvait pas se permettre d’accoucher à l’hôpital. Or elle savait que beaucoup de femmes mourraient en couches : « Je n’avais pas d’argent pour aller à la clinique. C’était très difficile émotionnellement de ne pas avoir les moyens d’accoucher dans l’environnement institutionnel d’un hôpital ». Pour son second enfant, elle a reçu des soins gratuits à la clinique locale, et lorsque les infirmières ont constaté que le bébé se présentait par le siège, elle a été transférée gratuitement à l’hôpital provincial de Marondera. Aujourd’hui, Gohori se réjouit de ce qu’« il n’y ait plus autant d’enfants qui meurent » et elle « remercie le programme de financement basé sur les résultats ».