Renforcer les systèmes de santé dans les communautés fragiles du Sahel

Faits Marquants

Les principaux résultats obtenus entre 2018 et 2024 sont les suivants :

• Élargissement et amélioration des services de santé : Au Mali et en Mauritanie, plus de 5 millions de personnes, dont la moitié étaient des femmes, ont eu accès à des services de santé de base, dépassant largement l’objectif initial de 3,65 millions. Les centres de santé des zones ciblées dans les deux pays ont considérablement renforcé la qualité des soins grâce à l’amélioration des équipements, de la formation des personnels et de la prise en charge des patients. 

• Services obstétriques : Dans les zones du Mali en situation de conflit, la proportion de femmes enceintes effectuant des visites prénatales essentielles a triplé, passant de 13 à 38 %. En Mauritanie, 160 000 accouchements ont bénéficié de l’assistance d’un personnel qualifié (soit 20 % de plus que l’objectif visé).  

• Services pédiatriques : Le Mali a fourni 1,17 million de consultations de soins destinées à des enfants de moins de cinq ans, pour le traitement de maladies courantes telles que le paludisme, les infections respiratoires et la diarrhée. En Mauritanie, plus de 200 000 enfants ont été vaccinés (soit trois fois l’objectif initial) et près de 5 millions de services de consultation médicale ont été prodigués à des enfants de moins de cinq ans. 

• Services de nutrition : En Mauritanie, 750 000 femmes et enfants ont bénéficié d’un appui nutritionnel, ce qui a permis de lutter contre la malnutrition. 

• Accès aux soins : À la fin du projet, 460 000 personnes vulnérables au Mali avaient eu accès gratuitement à des services de santé essentiels. En Mauritanie, plus d’un million de services de santé gratuits ont été fournis aux populations vulnérables, notamment parmi les réfugiés, et 81 % des ménages vulnérables ciblés ont reçu une aide financière pour accéder aux soins. 

• Contrôle des naissances : Au Mali, le taux d’utilisation de contraceptifs chez les adolescentes a été presque multiplié par trois, pour passer de 5,8 à 15,3 %. En Mauritanie, le nombre de femmes utilisant des moyens de contraception modernes a augmenté de 9 000 environ à plus de 240 000, soit un chiffre bien supérieur à l’objectif initial. 

Défi 

Le Sahel fait face à des besoins considérables dans le domaine de la santé et de la nutrition, une situation encore aggravée par les conflits. Au Mali, un enfant sur dix meurt avant l’âge de cinq ans et le risque de décès maternel sur la durée de vie est de 1 sur 30. En Mauritanie, les risques de décès liés à la maternité sont également élevés, et les inégalités entre les zones urbaines et rurales sont criantes (96 % des naissances à Nouakchott sont assistées par du personnel qualifié, contre 32 % à Guidimaka). Dans les zones reculées, les dispensaires manquent de personnel et de médicaments, les coûts découragent le recours aux soins, et l’afflux de réfugiés exerce une forte pression sur le système de santé. Le défi est de fournir à grande échelle des services essentiels aux communautés vulnérables. 

Démarche

La Banque mondiale a adopté une approche simple et directe : rémunérer les prestataires de santé pour des résultats réels et vérifiés. Ce mécanisme de financement basé sur la performance a donné aux dispensaires locaux la latitude de recruter du personnel, d’assurer les stocks de médicaments et de remettre en état les équipements, tout en conditionnant des ressources accrues à de meilleurs soins. Afin d’aider les familles à utiliser les services de santé, les frais ont été supprimés et de petites incitations en espèces ont encouragé les consultations de routine, les accouchements assistés et les vaccinations. Les agents de santé communautaires ont desservi les villages isolés, tandis qu’un suivi numérique simple et une vérification indépendante ont permis de renforcer la confiance, même en période de conflit et pendant la pandémie de COVID-19. Ce modèle s’est adapté aux chocs et a permis d’assurer la continuité des services. Les partenariats ont amplifié l’impact des projets : le Mécanisme de financement mondial (GFF) a contribué à la mobilisation de fonds, l’UNICEF a soutenu les chaînes d’approvisionnement des produits nutritionnels et des vaccins, et le HCR a aidé à atteindre les réfugiés. Tous ces efforts conjugués ont permis d’élargir l’accès aux services essentiels de santé et de nutrition et d’en améliorer la qualité dans les zones fragiles, montrant que des incitations simples et un fort ancrage communautaire peuvent produire des progrès significatifs, même dans des contextes difficiles.

Témoignage d'une bénéficiaire

Le témoignage de cette mère de famille illustre comment le PACSU (projet Accélérer les progrès vers la couverture sanitaire universelle) a permis d’assurer la disponibilité de services essentiels de santé maternelle au plus près des populations vulnérables dans des zones en situation de conflit au Mali.

Contribution du Groupe de la Banque mondiale 

En élargissant les services essentiels de santé et de nutrition au profit de millions de femmes et d’enfants, ces programmes ont contribué à des « vies en meilleure santé », l’un des indicateurs de la Fiche de performance institutionnelle de la Banque mondiale. Ils ont également appuyé la stratégie du Groupe de la Banque mondiale pour les situations de fragilité, conflit et violence en renforçant l'accès aux soins de base dans les zones d’insécurité. Les deux projets ont en outre favorisé l’atteinte de résultats pour des « emplois plus nombreux et de meilleure qualité » (un autre indicateur de la Fiche de performance institutionnelle) en créant des postes d’agents de santé communautaires et en améliorant les incitations pour le personnel des centres médicaux, ce qui a aidé les établissements à recruter et retenir leurs effectifs et à fournir de meilleurs soins de première ligne.

Leçons apprises

Il ressort de ces projets deux enseignements majeurs. Premièrement, l’accent mis sur l’obtention de résultats mesurables et la latitude donnée aux dispensaires a permis d’améliorer les soins, même en cas de choc. Des objectifs et des incitations simples ont encouragé les équipes à résoudre localement les difficultés et à assurer la continuité des services lors d’une crise comme la COVID-19. Deuxièmement, la suppression des obstacles financiers et géographiques a permis à davantage de femmes et d’enfants de se faire soigner. La gratuité des services essentiels, le versement de petites incitations financières pour les familles les plus pauvres et la mobilisation d’agents de santé communautaires reconnus ont renforcé l’équité et la confiance dans le système de santé. Ces approches montrent qu’il est essentiel de mettre les besoins des populations au premier plan et d’investir jusqu’au « dernier kilomètre » pour obtenir des progrès durables dans des contextes de fragilité.

Perspectives

Au Mali, le projet Promouvoir la résilience du système de santé inclusif pour tous (ARISE-Keneya Yiriwali) transposera à l’échelle nationale le modèle de paiement à la performance, avec un cofinancement accru de l’État et une meilleure préparation aux situations d’urgence et aux chocs climatiques. Cette opération aidera les dispensaires à recruter du personnel, à s’approvisionner en médicaments et à atteindre les villages reculés. En Mauritanie, l'opération qui a pris la suite du projet d’appui au système de santé (INAYA) a étendu cette approche dans les régions mal desservies et au sein des communautés de réfugiés, en utilisant de simples modalités de planification et de suivi pour maintenir le cap des progrès et renforcer la reddition de comptes. Dans les deux pays, la priorité est de fournir de meilleurs soins, de rapprocher les services des populations et de pérenniser les acquis en soutenant les réformes de financement nationales et les capacités locales, tout en restant alignés sur les objectifs universels de santé et de bienêtre.