Réforme du secteur de la santé : Bahreïn suit l’exemple de l’Estonie

« J’aurais dû prendre contact avec les Estoniens quand nous avons développé notre site web d’assurance-maladie ! », a plaisanté le président Barack Obama en septembre dernier, faisant allusion aux technologies dernier cri mobilisées par ce pays pour son système de santé. Peu après cette remarque du président américain, une délégation composée de Bahreïnis et de membres du personnel de la Banque mondiale embarquait à bord d’un avion à destination du pays balte.

Ce déplacement s’inscrivait dans le cadre d’un voyage d’études visant à soutenir la réforme ambitieuse à laquelle aspire le royaume de Bahreïn dans le secteur de la santé. Sous l’impulsion du Conseil suprême de la santé, le pays envisage en effet d’introduire des réformes à grande échelle dont les principaux axes concernent l’assurance-maladie, le paiement et l’autonomie des prestataires, et les systèmes de gestion de l’information. Organisée au titre du programme de services de conseil remboursables de la Banque mondiale, cette visite a permis aux responsables bahreïnis de découvrir concrètement la manière dont d’autres pays ont réussi à négocier ce virage des réformes. « L’Estonie offre un bon exemple de ce qu’il convient de faire pour réussir des réformes de long terme », estime Firas Raad, chef d’équipe du projet à la Banque mondiale. « C’est particulièrement vrai dans le domaine de l’assurance-maladie, de la télésanté mais aussi des systèmes de paiement et de l’autonomie des prestataires. »

Bien qu’appartenant à des blocs géographiques très différents, l’Estonie et Bahreïn ont de nombreux points communs sur le plan démographique et épidémiologique. Pour commencer, il s’agit de pays peu peuplés (environ 1,3 million d’habitants) où les 30-70 ans représentent la moitié environ de la population (52 % en Estonie et 49 % à Bahreïn). Les deux pays ont aussi connu une transition épidémiologique, les maladies non transmissibles pesant de plus en plus lourd sur les systèmes de santé et étant responsables de pratiquement 92 % des décès en Estonie, pour 78 % à Bahreïn.

Depuis qu’elle a recouvré son indépendance, en 1991, l’Estonie est parvenue à introduire une couverture maladie quasi universelle, puisqu’environ 95 % de ses habitants relèvent de l’assurance-santé sociale (SHI) financée par le Fonds estonien d’assurance maladie (EHIF).

Le principe de fonctionnement est le suivant : tous les Estoniens doivent se déclarer à la SHI et verser une cotisation calculée en fonction de leur salaire. Pour ceux qui ne cotisent pas au système (enfants et retraités par exemple), l’assurance est subventionnée par la population active salariée. Un mécanisme de paiement sophistiqué couvre les soins spécialisés et les médicaments. Chaque Estonien peut prétendre aux mêmes prestations. Des enquêtes montrent que la population est extrêmement satisfaite de son système de santé. En 20 ans, la situation a considérablement évolué puisqu’auparavant, le système était centralisé et financé par le gouvernement.

Quelles sont dès lors les grandes leçons à retenir de l’expérience estonienne ?

1. La détermination des responsables politiques et le leadership ne sont pas de vains mots. Patrie de la révolution « chantante », l’Estonie s’est ouverte à l’économie de marché à la fin des années 1980 et au début des années 1990, inaugurant ainsi une nouvelle ère socioéconomique. Avant même son indépendance, le Parlement avait adopté sa première loi sur l’assurance-maladie. Les organisations professionnelles appelaient fortement de leurs vœux une réforme de la santé, et leur intervention a été déterminante au lancement du processus. Au début des années 2000, les médecins estoniens ont pris une part active à la définition des groupes homogènes de malades (GHM), qui permettent de classer les différents types d’hospitalisation en fonction des coûts. Aujourd’hui, le ministère des Affaires sociales est l’un des grands acteurs du secteur de la santé, qui élabore les nouvelles politiques en concertation avec ses nombreux partenaires.
   
   
2. Les réformes de choc doivent s’accompagner d’ajustements progressifs. Dans les années 1990, l’Estonie a engagé d’ambitieuses réformes pour réorganiser le financement, la délivrance, l’organisation et la planification des soins de santé. La SHI a permis de constituer une base solide de recettes pour le secteur de la santé, avec la création de 22 caisses maladie régionales et l’introduction d’une contribution obligatoire de 13 % pour les salariés et les travailleurs indépendants. Ensuite, les décideurs estoniens ont continué de suivre et d’ajuster les réformes, pour optimiser les résultats. C’est ainsi qu’en 1994, les caisses maladie indépendantes ont été fusionnées dans un organisme central chargé de collecter les fonds et de les redistribuer. D’autres réformes ont été adoptées depuis : autonomie accrue des prestataires de services (2002) ; révision des réglementations relatives aux produits pharmaceutiques (2004) ; introduction d’un système d’information sur la santé (2008) ; et centralisation d’une partie de l’organisation des soins primaires (2012).
   
   
3. Les réformes de l’assurance-maladie ont tout à gagner d’une évolution concomitante des services rendus. L’Estonie a ramené le nombre d’hôpitaux de 120 à 19 et lancé dès 1991 une réforme des soins primaires. Elle a par ailleurs fait de la médecine familiale une spécialité à part entière et ce, dès le début des années 1990, de manière à augmenter le nombre de praticiens sachant qu’aujourd’hui, tous les Estoniens doivent avoir leur médecin de famille attitré. Parallèlement, le secteur pharmaceutique a été modernisé, avec l’établissement de la liste des médicaments essentiels (1992), assortie de directives concernant leur emploi et leur remboursement qui sont périodiquement actualisées.
   
   
4. La généralisation des technologies de l’information porte ses fruits. Tous les acteurs du système sont connectés, à savoir les prestataires de services, les patients et l’EHIF, qui reçoit toutes les données de facturation par voie électronique. Un système national permet aux prestataires de créer un dossier unique par patient, qui contient une masse d’informations médicales, dont le groupe sanguin de la personne, ses résultats d’analyse et l’historique de ses prescriptions. Grâce à une autre innovation, le système d’ordonnance en ligne, toutes les prescriptions sont désormais gérées informatiquement.

La délégation n’aura passé que peu de temps en Estonie mais grâce aux informations recueillies, l’expérience de ce pays viendra guider le processus de réforme à Bahreïn. Selon l’un des responsables bahreïnis, « les enseignements de l’expérience estonienne seront inestimables pour nous aider à concevoir nos futures politiques en matière d’assurance-maladie et de technologies de l’information. »